Gemeinde Neudrossenfeld
Adam-Seiler-Straße 1
95512 Neudrossenfeld

Anzeige über den Verlust eines Personalausweises/Passes/Passersatzes

Familienname
Geburtsname
Vornamen
Geburtsdatum Tag Monat Jahr 20
Geburtsort, -kreis
Geschlecht männlich weiblich
Staatsangehörigkeit
Wohnung (letzter Aufenthalt)
(Straße, Platz o.ä.)
PLZ und Wohnort
Landkreis
Telefon
Erklärung: Ich erkläre, dass ich nachgenanntes Ausweisdokument verloren habe.
Art:
Nr.:
Ausstellende Behörde:
Ausgestellt am: Tag Monat Jahr
Gültig bis: Tag Monat Jahr
Dienststelle, bei der Diebstahls- oder andere Anzeige erstattet wurde und deren Az.:
Zeit, Ort und Einzelheiten des Verlustes
Datum


Unterschrift


 

Mir ist bekannt, dass

  • das Wiedererlangen des Personalausweises/Passes/Passersatzes der Personalausweisbehörde/Ausländerbehörde mitzuteilen ist.
  • der wiedererlangte Personalausweis/Pass/Passersatz zurückzugeben ist, falls zu dieser Zeit bereits ein neuer Personalausweis/Pass/Passersatz ausgestellt worden ist.